Seguro médico complementario (ex CMU-C)

El seguro médico complementario (CSS) es una ayuda para pagar los gastos de salud. Una ayuda financiera para los franceses con bajos ingresos. Desde el 1 de noviembre de 2019, seguro médico complementario sustituyó al ACS y al CMU-C. Esta fusión tiene varios objetivos:

• Evitar que los franceses más precarios renuncien a la sanidad
• Simplificación de los procedimientos administrativos

Dependiendo de sus ingresos, el seguro médico complementario puede no costarle nada o tan sólo 1 euro al día por persona en el hogar.

¿Por qué fusionar ACS y CMU-C?

Antes del 1 de noviembre de 2019, los franceses con ingresos modestos podían, en función de sus recursos, solicitar dos tipos de ayudas: cobertura sanitaria universal complementaria (CMU-C) y las ayudas para la adquisición de asistencia sanitaria de un seguro médico complementario (ACS). En ese momento, la CMU-C podía concederse a una sola persona con recursos inferiores a 746 euros al mes. Con esta ayuda, el paciente podría recibir el tratamiento sin tener que pagar una cantidad restante (la suma que debe pagar el paciente tras el reembolso de la Seguridad Social y el seguro médico complementario). La CMU-C dio acceso al pago completo a terceros. Así, un asegurado no tenía que pagar nada cuando visitaba a un médico, por los exámenes médicos, por la compra de medicamentos, etc. Por su parte, el ACS estaba reservado a personas con recursos que oscilaban entre 746 euros y 1.007 euros para una sola persona. Con un certificado de cheque, la persona podía suscribir un seguro médico complementario de una lista elaborada con la AEC. El importe del cheque puede variar en función de la edad del beneficiario. La AEC también podría eximirle de ciertos anticipos de los gastos sanitarios. En ese momento, el 49% de las personas que podrían haberse beneficiado de la AEC no tomaron ninguna medida. Lo mismo ocurre con los beneficiarios de la CMU-C (34% a 45%). A finales de junio de 2019, 7,1 millones de franceses se beneficiaron de CMU-C y ACS. Sin embargo, según las cifras, entre 9,5 y 12 millones de personas podrían haber tenido derecho a estas prestaciones sociales.

¿Qué cambia para los beneficiarios de ACS y CMU-C?

La llegada del seguro médico complementario (CSS) no ha tenido ninguna repercusión en los beneficiarios de la CMU-C.La asistencia sigue siendo gratuita y ofrecerá el mismo nivel de reembolso. Sin embargo, para los beneficiarios de la ACS, la cobertura es similar a la de la CMU-C y requiere una aportación económica en función de su edad y recursos.

¿Cuál es la diferencia entre los derechos de la CMU-C y la Complémentaire santé solidaire?

El seguro médico complementario es gratuito para las personas que cumplen las condiciones para la CMU-C.

¿Cuál es la diferencia entre el ACS y el seguro médico complementario?

El seguro médico complementario no es gratuito para las personas que cumplen las condiciones para el AEC. Los recursos que se tienen en cuenta son los recibidos en los 12 meses anteriores a la solicitud.

El seguro médico complementario (CSS)

¿Quién tiene derecho a un seguro médico complementario?

El seguro médico complementario es una prestación social para ayudar a las personas con bajos ingresos a beneficiarse de la asistencia sanitaria. Puede obtener el seguro médico complementario si se beneficia de sus gastos sanitarios están cubiertos por la caja del seguro de enfermedad debido a su actividad profesional o a su residencia estable y regular en Francia y si sus recursos son inferiores a un determinado límite. Además del límite de ingresos, el solicitante francés debe encontrarse en una de las siguientes situaciones:

• Lleva más de 3 meses viviendo en Francia sin interrupción
• Es beneficiario de un régimen de seguridad social con una actividad profesional de más de 3 meses
• Está matriculado en un centro de enseñanza
• Está realizando un período de prácticas en Francia en el marco de acuerdos de cooperación o de un curso de formación durante un período mínimo de 3 meses
• Recibe prestaciones sociales de un organismo (subsidio de vejez, subsidio de vivienda, asistencia social, prestación para adultos…)
• Ha realizado un servicio voluntario internacional y no ha tenido derecho a un seguro de enfermedad de ninguna otra forma

¿Cuáles son los límites máximos del CSS?

Tabla para la HSA libre

Tabla para el CSS de pago

¿Qué prestaciones están cubiertas?

Con el seguro médico complementario, no tendrá que pagar las consultas en :

• El médico
• El dentista
• La enfermera
• El fisioterapeuta
• El hospital
• La farmacia para sus medicamentos

Además, no tendrá que pagar :

• Sus gafas
• Sus audífonos
• Sus productos sanitarios
• Su dentadura postiza

¿Cómo se calcula el CSS?

Si desea obtener este beneficio social, puede utilizar el simulador en línea de Ameli para saber si tiene derecho a un seguro médico complementario.

¿Cuáles son las garantías del seguro médico complementario (CSS)?

El seguro de enfermedad complementario ofrece una cobertura específica para diferentes tipos de asistencia (dental, óptica, audífonos, etc.). No hay gastos excesivos puede ser cargado a un beneficiario de CSS. Además, en caso de hospitalización, se cubre la tarifa diaria de 20 euros/día sin límite de tiempo. El CSS también cubrirá la compra de medicamentos en farmacias y análisis médicos. Hay que tener en cuenta que el beneficiario del CSS no paga las consultas con el médico ni las facturas del farmacéutico por los medicamentos recetados. Estos son pagados por la Seguridad Social.

¿Cuánto cuesta el CSS?

El CSS puede ser gratuito, pero también puede ser de pago en función de los recursos de los beneficiarios. Este es el cuadro disponible en Ameli: El importe de la cotización se calcula en función de la edad de cada miembro de su familia el 1 de enero del año en que se le concede el derecho al seguro de enfermedad complementario.

¿Practicantes que aceptan el CSS?

Los médicos, los especialistas y los farmacéuticos deben aceptar a los beneficiarios del seguro médico complementario. Si estos profesionales se niegan a prestar atención a un afiliado al SOC, le aplican tarifas adicionales injustificadas o rechazan el pago de terceros, pueden ser denunciados en el sitio web de la atención sanitaria complementaria.

¿Cómo puedo solicitar los derechos de Complémentaire santé solidaire?

Es posible solicitar un seguro médico complementario en su cuenta de Ameli. Tendrá que introducir su número de CAF y aportar determinados documentos:

• Aviso fiscal
• Aviso de impuesto sobre la propiedad
• Aviso de impuesto sobre la vivienda
• Si ha vivido en el extranjero durante los últimos 12 meses, prueba de su situación fiscal y de seguridad social en el país en cuestión
• El certificado de recursos proporcionado por la CAF o la MSA si es un solicitante de la RSA.

La renovación del CSS ?

El seguro médico complementario no se renueva automáticamente por una compañía privada de seguros médicos complementarios. En el caso de un CSS gratuito, el beneficio dura un año en la fecha indicada en el certificado de derecho. Por lo tanto, debe presentarse una nueva solicitud entre 4 y 2 meses antes de que finalice el seguro de enfermedad complementario. A continuación, debe presentarse la misma solicitud con los documentos solicitados la primera vez. En el caso de las personas que pagan el CSS, también el beneficio dura un año. Como indica el servicio público, «el periodo de validez comienza el primer día del mes siguiente al envío de los elementos necesarios para el pago de la cotización solicitada por su organismo de seguro de enfermedad. Tiene 3 meses para enviar estos documentos». Tenga en cuenta que si no paga el CSS, perderá temporalmente su derecho a él.

¿Cómo se da de baja el Seguro de Salud Complementario?

Si ya no desea beneficiarse del seguro de enfermedad complementario, puede esperar a su la fecha de caducidad de su certificado de derecho. Si supera el límite de ingresos, no podrá acceder a esta prestación.

¿Qué es un contrato sanitario responsable y solidario?

Un contrato responsable es calificado por la ley como «solidario» cuando la organización no fija las cotizaciones en función del estado de salud de las personas cubiertas y, en el caso del seguro de enfermedad complementario individual, no recoge ninguna información médica.

¿Cómo puedo obtener una ayuda para el pago de mi mutua por parte de la CPAM?

Si no puede contratar un seguro de enfermedad, puede dirigirse a la caja de enfermedad local (CPAM). En particular, puede solicitar la afiliación al seguro médico complementario (CSS).

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